Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике для ребенка

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике для ребенка

ГБУЗ ЯНАО
«Ноябрьская ЦГБ»

г. Ноябрьск, ул. Муравленко, 42 б
регистратура (3496) 35-51-11, 39-84-84
справка (3496) 32-19-46
горячая линия (3496) 32-21-13
e-mail: [email protected]

Полезные советы

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Заявление о выборе организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

  • во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
  • во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.
  • в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

Прикрепление детей на обслуживание в поликлинике

​Внимание!
Уважаемые родители!

Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для

прикрепления ваших
детей на обслуживание в

нашей поликлинике — ДСП 59!

Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!

Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !

Прикрепление к поликлинике

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.

Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.

У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.

В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.

Как прикрепиться?

При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:

1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:

Страница 1 (сведения о ребенке)

Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)

На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.

2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.

3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.

Прикрепление к поликлинике

Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
При себе необходимо иметь следующие документы:

Для прикрепления к поликлинике
1. Паспорт
2. Медицинский страховой полис ОМС
3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

Согласно приложению к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Однако стоит учитывать, что лучше прикрепляться к учреждению, которое находится рядом с вашим домом. В случае, если в выбранном Вами учреждении действует участковый принцип, а Ваш дом не относится ни к одному из участков (например, Вы выбрали поликлинику из другого округа), то участковый врач не будет приходить на дом по вызову, а некоторые врачи для Вас могут оказаться недоступными.

Читайте так же:  Отчетность за 1 квартал в фсс

Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно через регистратуру или специализированный кабинет прикрепления: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

  • Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf
  • Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc

Педиатр Куликов Антон Вячеславович

Образец заявления для прикрепления к поликлинике

Здравствуйте, уважаемые читатели моего блога!

Образец заявления на выбор медицинской организации

Некоторое время назад я опубликовал статью «как прикрепиться к детской поликлинике «.

Статья оказалась на редкость актуальной. В результате анализа вопросов, которые задавались в комментариях, я пришёл к выводу, что необходимо составить образец заявления о прикреплении к поликлинике (сейчас это называется «выбор медицинской организации).

Специально для Вас я подготовил образец о прикреплении к поликлинике в двух вариантах: от лица самого гражданина и от лица законного представителя (ребёнка или лица признанного недееспособным).

Чтобы скачать заявление о выборе медицинской организации (в формате .doc и .pdf) , перейдите по любой ссылке (их, на всякий случай) три.

Далее скачиваете архив .zip и открываете программой WinRar или 7z.

Скачать с Яндекс.Диск

Скачать с Dropbox

Скачать с Облака mail.ru

С уважением, доктор Куликов.

Так же рекомендую посмотреть:

Поделиться ссылкой:

Навигация по записям

Добавить комментарий Отменить ответ

Здравствуйте. Ответьте пожалуйста. Стою на учете у одного врача педиатра,но хочу перевестись на учет к другому педиатру. Что для этого нужно? Должен ли наш предыдущий врач писать в карточке что мы выбыли от них и поставить печать?

Для перевода к другому врачу внутри одного учреждения необходимо написать заявление на имя главного врача.
Если речь идёт о разных учреждениях, то вы просто снимаетесь с учёта в одном месте и встаёте на учёт в другом, написав обычное заявление на прикрепление к поликлинике.
В карте писать ничего не нужно.
Но всегда есть местные тонкости и нюансы, так что лучше всего уточнить у администрации поликлиники.

Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. У меня скоро родится ребенок и я теряюсь в выборе поликлинники. На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.к. неудобно добираться. Поэтому из села ездию в город, так проще. Я вот тоже бы хотела поставить ребенка на учет в городе, а не по месту жительства. Но мне сказали, если я встану в городе, то чернобыльские на ребенка мне не будут перечислять. Действительно ли это влияет на выплаты?

С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона.
Надо точно понимать условия назначения «чернобыльских» выплат.

Здравствуйте. Помогите разобраться как быть. Мы купили квартиру в строящемся доме, строительство задерживается(живем на съемной квартире). Родился ребенок соответственно прописать его негде. В поликлинике отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Как быть?

В Конституции записано право каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь.
Медицинская помощь (плановая и неотложная) осуществляется по полису ОМС.
Соответственно вам необходимо получить полис ОМС на ребёнка.

Если нет постоянной регистрации, то подойдёт временная.
Можно представить договор аренды на жилье (если таковой имеется) или заявление от хозяина квартиры, в которой Вы проживаете, о том, что он не возражает о выдаче полиса Вам по адресу его собственного жилого помещения.

В случае отказа выдачи полиса, обратитесь в учреждение социальной защиты населения, они обязаны представить ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица в территориальный фонд медицинского страхования.
Когда дом достроят и вы получите свидетельство о собственности и постоянную регистрацию, то сообщите об этом в страховую компанию, которая выдала полис ОМС.

Читайте так же:  Телефон защита прав потребителей закон о возврате товара телефон

С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок.

Добрый день! Проживаем в г.Махачкала. Хотели прикрепить ребенка к детской поликлинике не по месту проживания. Скачал Ваш образец заявления, заполнил и представил заведующей детской поликлиникой. Ей не понравилась последняя строка …»для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу». Прикопалась к словосочетанию «по участковому принципу». на заявление ответила, что может обслуживать только по посещаемости. Обратился в Страховую компанию, но и там тоже не могут разобраться, как быть с этим пунктом. предлагают просто убрать этот пункт… Не знаю как быть./ Олег

Конечно уберите этот пункт, так как если вы прикрепляете ребёнка не по месту жительства, то он не нужен.

С уважением, Доктор Куликов.

Добрый день. Помогите разобраться. Я многодетная мать . Временно проживаем за пределами России в связи с командировкой мужа. Оба русские. оба москвичи. Пописаны в Москве, но не получаем медицинской помощи по месту жительства. На лето приезжаем в Нижний Новгород к родителям. Они живут в пригороде и в местной поликлинике врачей нет. Всех отсылают в город. В областной поликлинике отказали, поскольку нет направления. Хотела просто показать маленьких детей специалистам. Сыновьям 1 год и 2 года. Хотела прикрепиться к поликлинике по моему старому месту жительства. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. Сказали. Не Знают, как с нами быть? И Как же быть? С уважением Василиса.

Если у детей есть полисы ОМС, то отказывать в осмотре, по идее, не должны.
Подобные вопросы решаются у главного врача или руководителя местного управления здравоохранением.

Как прикрепить ребенка к детской поликлинике?

Все лица, проживающие на территории Российской Федерации, имеют право на бесплатное медицинское обслуживание по полису ОМС, независимо от своего возраста. Для получения услуг необходимо прикрепиться к государственной поликлинике, расположенной по месту жительства.Прикрепление ребенка к детской поликлинике необходимо для получения бесплатной медицинской помощи, направлений на прививки, прохождение обследований в установленные сроки. Каков порядок действий для прикрепления ребенка к поликлинике? Какие для этого нужны документы? Можно ли пройти процедуру прикрепления онлайн? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Прикрепление новорожденного

Прикрепление к детской поликлинике новорожденного может осуществляться автоматически, когда при выписке из родильного дома врачи уточняют адрес проживания младенца, затем передают всю информацию в детскую поликлинику и самостоятельно. При необходимости родители могут лично прикрепить малыша к больнице, но сделать это необходимо в первые дни после выписки из роддома, чтобы молодую маму с ребенком мог посещать участковый врач и медицинская сестра. Регистрация в поликлинике потребуется не только для патронажа, но и для диспансеризации. Новорожденным малышам и детям старшего возраста необходимо регулярно проходить обследование у профильных специалистов.

Алгоритм прикрепления детей старшего возраста

Прикрепление к поликлинике детей, как правило, занимаются родители, опекуны или другие лица (например, бабушки, дедушки) на основании доверенности. Этот документ составляется в простой письменной форме и не требует заверения у нотариуса. Итак, чтобы прикрепить ребенка к государственному медицинскому учреждению, необходимо выполнить следующие действия:

  • Получить полис ОМС. Он выдается страховыми компаниями, перечень которых можно получить в отделении регистратуры больницы. Если у ребенка медицинский полис старого образца, то его необходимо поменять на новый документ. Выбор страховой компании осуществляется законным представителем;
  • Собрать пакет документов. Чтобы прикрепить ребенка к детской поликлинике, необходимо подготовить следующие бумаги:
    • копию паспорта одного из родителей (если ребенку не исполнилось 14 лет);
    • копию свидетельства о рождении (паспорта при достижении ребенком 14 лет);
    • копию страхового полиса ОМС нового образца;
    • СНИЛС (при наличии);
    • заявление о прикреплении — составляется законным представителем в произвольной форме или в соответствии с образцом, установленным в поликлинике.
  • Подать перечень документов и заявления на рассмотрение в выбранную поликлинику. Регистрация осуществляется в день обращения, итогом прикрепления является выдача личной медицинской карты.

Сотрудники государственных медучреждений не имеют права отказать в прикреплении несовершеннолетнего, если его законным представителем собран полный пакет документов и правильно составлено заявление. Если место регистрации и фактического проживания ребенка отличается, то в перечень документов включается подтверждение пребывания малыша по указанному адресу (например, соглашение об аренде недвижимости).

Прикрепление к другой больнице при смене места жительства

Прикрепление к детской поликлинике осуществляется по месту фактического жительства ребенка. При изменении места проживания потребуется посетить больницу, к которой малыш был привязан ранее. Порядок действий родителей при изменении места жительства должен быть следующий:

  1. Уведомление педиатра, работающего на участке проживания, об откреплении ребенка.
  2. Получение медицинской карты и карты прививок.
  3. Посещение регистратуры, указание нового адреса проживания.

Следующим этапом является визит в новую поликлинику, в которой потребуется заполнить заявление. Амбулаторная карта и карта прививок сдаются новому педиатру. В отделение регистратуры предоставляется выписка из прежней поликлиники о снятии несовершеннолетнего с учета.

Прикрепление к поликлинике через интернет

«Привязать» ребенка к детской поликлинике можно через интернет, используя сайт «Госуслуг» или электронную систему «ЕМИАС». При использовании последнего ресурса необходимо зарегистрироваться в системе, войти в личный кабинет под выбранным логином и паролем. далее потребуется ввести в поле 16-значный номер полиса ОМС, прикрепить его к регистратуре конкретной больницы. При необходимости на этом же ресурсе можно записаться к врачу на прием. Возможность прикрепления к детской поликлинике и записи к педиатру на прием через Интернет имеет ряд преимуществ, среди которых — удобство и экономия свободного времени.

Читайте так же:  Греция второе гражданство

Прикрепление новорожденных детей чаще всего происходит автоматически благодаря тому, что сведения о матери и младенце в поликлинику передает роддом. Для того, чтобы прикрепить к определенному ЛПУ ребенка самостоятельно, необходимо обратиться с заявлением и пакетом документов в регистратуру выбранного учреждения. Кроме того, данную процедуру можно осуществить не выходя из дома — через интернет-портал.

Заявление на прикрепление к клинике

Информация для пациентов, желающих прикрепиться и наблюдаться в течение года в поликлиниках МБУЗ ЦРБ, проживающих без прописки или временной пропиской на территории обслуживания МБУЗ ЦРБ.

получить бланк заявления на прикрепление к нашему ЛПУ:

или взять в регистратуре поликлиники;

• заполнить все графы заявления;
• оставить заявление с копией полиса на рассмотрение либо в регистратуре, либо у зав. отделением (у старших терапевтов), либо у зав.поликлиникой(каб.№3);
• заявление рассматривается в течение нескольких рабочих дней.

О результате можно узнать в регистратуре поликлиники по месту прикрепления.

Прикрепление к поликлинике

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.

Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.

ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.

Выберите поликлинику
из числа медицинских организаций,
участвующих в системе ОМС

При осуществлении выбора медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
гражданин должен быть ознакомлен с:

перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров

количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников

сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому

Чтобы прикрепиться к поликлинике Вы,
либо Ваш представитель должны

явиться лично
в поликлинику

(образец можно
получить в регистратуре)

При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении.

После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении

После прикрепления Вы получаете
возможность записи на прием к врачу
в электронном виде

В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться от предыдущей, Выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию

Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:

  • гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме;
  • родителями или другими законными представителями для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме.

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

  • для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
    • свидетельство о рождении;
    • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
    • полис обязательного медицинского страхования ребенка;
  • для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
    • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
    • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • вид на жительство;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
    • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
    • вид на жительство;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
    • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
    • полис обязательного медицинского страхования;
  • для представителя гражданина, в том числе законного:
    • документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
  • в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.